AKTUELLE FORTBILDUNGSTHEMEN:

• Thomascolor rot
• Viscosi
• Golden Ruler
• zentrische Bissnahme
• Schönenberger
• SAFIDENT Separierfolien
• AP 10

Thomascolor rot
Der letzte Arbeitsschritt beim Aufwachsen eines Inlays einer Vollkrone oder eines Onlays aus Gold ist das feine Ausarbeiten der Fissuren und Hilfsfissuren mit einem roten Thomascolor-Instrument (Fa. SAFIDENT)

Die eigens für diesen Arbeitsschritt geformten Arbeitsspitzen sind im 90° Winkel zueinander gestellt und lanzettförmig. Eine Fissur soll sich ja nach okklusal öffnen wie eine Blüte. Zöge man diese Fissur nur mit einer dünnen Sonde, so könnten sich kleine harte Speiseteile darin festsetzen.

Das rote Thomascolor-Instrument SAFIDENT ist dank seiner präzisen Arbeitsflächen zum Schnitzen sehr gut geeignet.

Beim Fissuren-Schnitzen bleibt aber mit jedem Instrument in der Tiefe der Fissur eine V-förmige Kerbe, die basal eine scharfe Kante aufweist.

Der letzte Arbeitsschritt beim Aufwachsen eines Inlays einer Vollkrone oder eines Onlays aus Gold ist das feine Ausarbeiten der Fissuren und Hilfsfissuren mit einem roten Thomascolor – Instrument (Fa. SAFIDENT)

Die eigens für diesen Arbeitsschritt geformten Arbeitsspitzen sind im 90 ° Winkel zueinander gestellt und lanzettförmig. Eine Fissur soll sich ja nach okklusal öffnen wie eine Blüte. Zöge man diese Fissur nur mit einer dünnen Sonde, so könnten sich kleine harte Speiseteile darin festsetzen.

Viscosi Instrument
Das Viscosi-Instrument (Fa. SAFIDENT) hat, wie ein normales Thomascolor-Aufwachsinstrument, zwei verschieden dicke Arbeitsenden. Diese Arbeitsenden besitzen aber auf dem Weg zum Griff jeweils eine kugelförmige Verdickung.

Diese Verdickung dient als Wärmespeicher. Das über der Flamme angewärmte Instrument wird vorsichtig durch die Basis der geschnitzten Fissur geführt. Die Grundtemperatur der Arbeitsspitze hält sich durch die besondere Gestaltung länger als erwartet, sodass die gesamte Fissur durchzogen werden kann.

Die oben beschriebene V-Form wird basal abgerundet, es entsteht ein weicher Fissurenboden, der Speisereste nicht einklemmt. Die beiden verschieden dicken Instrumentenspitzen sind für feine und größere Vertiefungen gebaut.

Viele Zahntechniker umgehen dieses Problem, indem sie mit feinen Rosenbohrern oder spitzen Fräsen versuchen, die Fissuren nach dem Guss nachzuarbeiten. Auf diese Weise ist aber keineswegs die feine geschwungene Charakteristik einer in Wachs mit dem Viscosi-Instrument gezogenen Vertiefung nachzuahmen.

Golden Ruler – Gesichtsproportionen im „goldenen Schnitt“
Nach welchen Kriterien kann der Zahnarzt zusammen mit dem Zahntechniker die Form von 4 Oberkiefer-Schneidezahnkronen beurteilen? Wie können beide anhand einer bereits bestehenden Arbeit dem Patienten Ihre Verbesserungsvorschläge vermitteln?

Bevor Veneers, Vollkeramikkronen, herkömmliche Metallkeramik und Prothesen gemacht werden, sollten folgende Fragen beantwortet sein:

1. Was ist schön?
2. Was wird vom Patienten als schön empfunden?
3. Was ist realisierbar?

Wir alle sehen in der Regenbogenpresse immer wieder bedeutende Personen mit grauenhaften Versorgungen im Mund. Die Zahl der Oberkieferzähne ist aufgrund der „Klaviertastenaufreihung“ nicht genau zu ermitteln. Die Zahnfarbe ist durchgehend A1 und die Charakteristik vor allem von Front – und Eckzähnen ist nicht erkennbar.

Auch wenn wir glauben, wir hätten dem Patienten eine ästhetisch einwandfreie Versorgung eingegliedert, muss das nicht zwangsläufig heißen, dass die Arbeit ihm oder seiner Ehefrau gefällt. Zahnarzt und Zahntechniker haben sich bemüht, die Anatomie jedes einzelnen Zahnes bei der Wiederherstellung zu imitieren, Patient und Ehefrau hatten aber oben beschriebene „Klaviertasten“ aus der Vogue im Kopf.

Die Proportionen des goldenen Schnittes im Gesicht
Im Einzelnen geht es um die Zahnbreiten, die Proportionen der Lippen und die vertikale Dimension. Die beiden letzten Punkte spielen natürlich vor allem für die physiologische Veränderung des Gesichtes im Alter eine Rolle.

Mit diesem Instrument sind die Proportionen im Gesicht und im Mund nach dem „goldenen Schnitt“ messbar und können zueinander in Beziehung gebracht werden. Der „Golden Ruler SAFIDENT“ ist aus Edelstahl gefertigt und sterilisierbar.

Das Gespräch mit dem Patienten beginnt mit der Erklärung des „goldenen Schnittes“. Der Golden Ruler demonstriert, wie die einzelnen Fingerglieder zueinander proportional sind.

In jeder Zahnarztpraxis liegen bunte Zeitschriften mit gut aussehenden Damen. Am Beispiel des Gesichtes einer schönen Frau kann der Patient auch selbst die Beziehungen der Gesichtsproportionen zueinander erarbeiten. Dabei erfährt er, dass ein schönes Gesicht eine Menge von zueinander proportionalen Einzelteilen birgt.

Oberlippendicke—Unterlippendicke

Nasenbreite—Mundbreite

Mundbreite—Pupillenabstand

Incisivus zentral—-Incisivus lateral (und hier sowohl die Breite wie auch die Länge)
Natürlich begreift der Patient nun besser, wenn der Zahnarzt ihm anhand seiner zu kurzen Frontzähne (Abrasion) mit einem Hilfsmittel die ideale Zahnlänge demonstriert. Und bei der Herstellung der Provisorien kann so schon mal die Zahnlänge verändert werden. Und das nicht wie bisher willkürlich, sondern gemessen. Der Zahntechniker kann ohne Millimeterangaben mit seinem Gerät die definitive Arbeit auch wieder im „goldenen Schnitt“ herstellen.

Die vertikale Dimension – Die Incisalkante der oberen zentralen Schneidezähne
„Sie wird durch das Heben und Senken des Unterkiefers in Relation zum Oberkiefer bestimmt und ist abhängig von der richtigen Lage des Unterkiefers.“

Einfacher als den Unterkiefer mit phonetischen Tests in die ideale Position zu bringen, ist es, die untere Nasenbeinspitze und das Pogonion als Bezugspunkte herzunehmen.

Untere Nasenbeinspitze – Incisalkante = 1

Incisalkante – Pogonion = 1,618

Dieses Verhältnis ist der „goldene Schnitt“.
Zur Bestimmung der vertikalen Dimension markieren wir uns die untere Nasenbeinspitze und das Pogonion mit einem wasserfesten Filzstift. Der Patient befeuchtet seine Lippen mit der Zunge und legt sie sanft aufeinander. Die Zähne befinden sich in der sogenannten „Ruheschwebelage“, das heißt, der Patient beißt nicht zu.

Wir wissen, dass die Beziehung Nasion – Schneidekante zu Schneidekante – Pogonion gleich 1 zu 1,618 ist.

Der Golden ruler  SAFIDENT bildet in jeder Position dieses Verhältnis (1 zu 1,618).

Es müsste also der mittlere Schenkel des Instruments genau an der Incisalkante liegen. Wir bitten den Patienten, die Lippen zu öffnen und bestimmen damit die Schneidekante des mittleren oberen Schneidezahnes. Nun können wir abradierte Zähne auf ihre ursprüngliche Länge definieren, die Lage der Incisivi bei der Aufstellung einer Prothese bestimmen, die richtige Länge von neuen Frontzahnkronen festlegen. Der Patient erarbeitet dieses neue Ergebnis selbst.  Mit Hilfe des Zahnarztes.

Die Frontzahnproportionen
Ricketts hat die Zahnproportionen als „göttliche Progression“ bezeichnet. Danach haben die Frontzahnbreiten folgende Verhältnisse:

1. Der zentrale obere Schneidezahn ist 1,618 mal breiter als sein seitlicher Nachbar.
2. Der seitliche obere Schneidezahn ist 1,618 mal breiter als der von der Mittelachse aus sichtbare Teil des oberen Caninus.
3. Der aus der gleichen Perspektive sichtbare Eckzahnanteil ist 1,618 mal breiter als der sichtbare Anteil des ersten Prämolaren.
4. Die gesamte sichtbare Oberkieferfront zwischen den Eckzahnspitzen ist

1,618 mal breiter als die 4 unteren Schneidezähne.

Die Gesichtsproportionen
Ein attraktiver Mund muss geschlossen und auch beim Lachen seine volle Wirkung zeigen. Beim geschlossenen Mund liegen idealerweise Unterlippe zu Oberlippe wieder im Verhältnis 1,618 zu 1.

Beim Lachen entblößen sich die Oberkieferzähne so, dass die buccale Seite der Prämolaren zu sehen ist. Nehmen wir die Augenbreite als Basis, so ist diese beschriebene „Lachbreite“ wieder 1,618 mal so groß.

Dieser Punkt ist wichtig bei der Modellation von Oberkieferkronen und bei der Aufstellung einer oberen Prothese. Fehlt durch Übermodellation oder falsches Aufstellen der Zähne die freie Zone zwischen Zahnbogen und Wangenschleimhaut, so fehlt eben der sogenannte buccale Corridor, der Lachraum.

Bei geschlossenem buccalem Korridor durch übermodellierte Prämolaren oder fehlerhafte Aufstellung einer Oberkieferprothese wirkt eine derartige Zahnversorgung unnatürlich und künstlich.

Der Golden Ruler SAFIDENT im Labor
Der Zahntechniker benötigt eigentlich nur die Augenbreite des von ihm zu versorgenden Patienten. Dann weiß er schon mal, wo die buccalen Wände der oberen Prämolaren stehen dürfen. Mit dem kleineren Schenkel des Instrumentes hat er die Breite eines Auges abgegriffen und muss nur die buccalen Wände der oberen Prämolaren mit dem größeren Schenkel in ihrer Ausdehnung begrenzen.

Aus der Breite des zweiten oberen Schneidezahnes kann er die Breite der zentralen Schneidezähne bilden.

Die oberen Eckzahnspitzen bestimmt er wie oben beschrieben aus der Breite der unteren 4 Schneidezähne.

Die häufig zu weit nach distal modellierte labiale Höckerlinie des oberen Eckzahnes ist leicht ästhetisch ansprechender gestaltbar, wenn der Zahntechniker die Proportion seitlicher Schneidezahn (1,618) zu sichtbarem Eckzahnanteil (1) berücksichtigt.

Und auch Seitenzähne haben Größenverhältnisse im „goldenen Schnitt“:

Die Breite eines Prämolaren verhält sich zum Abstand seiner Höckerspitzen wie 1,618  zu 1. Die Breite eines Molaren verhält sich zum Abstand seiner Höckerspitzen wie 1,618 zu 2.Die Distanz der Buccalwände der beiden ersten Unterkiefer–Molaren ist 1,618 mal größer als die Unterkiefer–Frontzahnbreite (33 – 43).

Die Positionierung der Höckerspitzen bei der Aufwachsarbeit lässt sich mit dem Golden Ruler auch für den Anfänger leicht gestalten. Aus der eben beschriebenen Messung der Zahnbreite (1,618) der Molaren und Prämolaren ist ja der Abstand der Höckerspitzen (1) gegeben.

Eigene Erfahrungen mit Patienten
Mit dem Golden ruler SAFIDENT kann man einem älteren Patienten die Notwendigkeit der Erneuerung seiner Oberkieferprothese anschaulich machen. Man zeichnet mit einem schwarzen Stift die untere Spitze  des Nasenbeins und das Pogonion an und gibt ihm das Instrument nach kurzer Einführung selbst in die Hand. Mühelos ermittelt er die ideale Länge seiner oberen Schneidezähne und erkennt den Unterschied zu seinem gewohnten Zahnersatz.

So haben Patienten das Gefühl, selbst entschieden zu haben. Sie wurden nicht von ihrem/-r Zahnarzt/-ärztin überredet.

Diskussion
Wir haben hier ein Gerät zur Hand, mit dem Entscheidungen zur Neuversorgung einfacher werden. Das Behandlungsziel ist demonstrierbar und an verschiedenen Beispielen erklärbar. Die Patienten müssen sich nicht auf ihr Vertrauen verlassen, sie haben messbare Schönheitsdaten, die sie speziell auf sich anwenden können. Für den Zahnarzt ist es ein Leichtes, diese Daten über Provisorien, tiefgezogene Schablonen oder mit schnell aufgetragenem Composit (ohne Ätzung!) anschaulich zu machen. Der Patient sieht so schnell das zu erwartende Ergebnis und weiß genau, dass dieses Ergebnis auch dokumentierbar und wiederholbar ist.

Schlussfolgerung
Der Golden ruler SAFIDENT und ähnliche Instrumente erleichtern die Arbeit des Zahnarztes und des Zahntechnikers erheblich. Beide können ihre Leistung einfacher als vorher vermitteln. Nur mit phonetischen Tests („Missisippi!“) und Augenmaß ist Ästhetik schwerer vermittelbar als mit einem „Messgerät“.

Zentrische Bissnahme mit Gnathojust – Zentrikbiss
Wenn, wie beschrieben, die Zahl der Separierfolien gefunden wurde, bei der der Patient gerade keinen Seitenzahnkontakt mehr hat, ist das auch die Situation, bei der der Zahnarzt die Bissnahme machen möchte, da keine Interferenzen seine Zentrik stören. Man sollte aber auf jeden Fall abwarten, bis sich die Zahl der Separierfolien nicht mehr nach oben verändert ( 10 – 20 min. ).

Zur Bissnahme selbst muss für die Separierfolien in der Front Platz sein. Die Folien müssen ja bei der eigentlichen Bissnahme zwischen den oberen und unteren zentralen Schneidezähnen in Position sein.

Am einfachsten erreichen Sie dies durch die Verwendung von Gnathojust Zentrikbiss-trägern (SAFIDENT).
Andere Bissträger müssen in der Front für die Separierfolien ausgeschnitten sein.

Der Bissträger wird mit Trägermaterial beschickt (am besten nur an drei Punkten) in den Mund des Patienten eingebracht und der Patient schließt wieder auf die hinteren Zähne. Die Separierfolien sperren wie vorher die Front .

Zum Einartikulieren des Gegenbisses werden die Separierfolien, sollten sie noch am Bissträger fixiert sein, natürlich entfernt.

Gesichtsbogenübertragung mit der SAFIDENT Bissgabel
Dieser Gnathojust Bissträger kann im Mund direkt an die SAFIDENT – Bissgabel angeschraubt und mit einem Schnellgesichtsbogen verbunden werden.

Die Bissgabel ist mit Adaptern für SAM, Artex, Denar, Whip – mix, Hanau, Dentatus und Fag lieferbar.

Schönenberger
Anmodellieren statt Nachwachsen

Es ist immer der letzte Arbeitsgang beim Aufwachsen einer Krone oder eines Inlays:
Das Nachwachsen der Präparationsgrenzen.
Der spätere Kronen- oder Inlayrand ist ja der Bereich der Gussfüllung, der am präzisesten am Stumpf bzw. Zahn anliegt. Durch das Ausblocken des Stumpfes wird dieses Phänomen noch deutlicher.

Durch das wiederholte Abnehmen und wieder Aufsetzen wird die Wachsmodellation gerade an dieser Stelle aufgedehnt.
Würde nun ohne Korrektur gegossen, hätte das Gussteil deutliche Mängel.
Je nach Feinheit des Randes nimmt man üblicherweise die dickere oder die dünnere Spitze des Aufwachsinstrumentes mit etwas Cervicalwachs und schließt die oben beschriebene Aufdehnung.

Auch der geübte Zahntechniker muss aber zum Abschluss noch die entstandenen Überschüsse schabend entfernen (rotes Thomascolor).

Mit dem Schönenberger- Modellierinstrument (SAFIDENT) läuft der Vorgang etwas anders ab. Die eine Spitze entspricht der des grünen Thomascolor. Die andere Spitze ist eine biberschwanzförmige Modellierhilfe. Mit der Kante können Überschüsse abgeschabt werden, falls vorhanden. Mit der leicht gebogenen Rückenfläche wird der oben beschriebene aufgedehnte Modellationsrand anfiniert. Dazu ist das Instrument je nach Zimmertemperatur leicht angewärmt.

Durch die leichte Erwärmung des Instrumentes bleibt das Wachs nach dem Finieren an der gewünschten Stelle. Das bearbeitete Wachs wird sowohl durch die Instrumententemperatur als auch durch den Druck erwärmt und damit fällt die Rückstell- Elastizität weg. Der Arbeitsgang entspricht dem Anfinieren von weichem Gold.

Nach der Fertigstellung wird die Modellation noch einmal abgenommen und der Stumpf mit Isolierflüssigkeit benetzt. Dann setzt man das Wachsteil wieder vorsichtig auf den Stumpf. Damit ist es ohne Kraft und ohne Verwindung leicht abzuziehen.

Selektives Einschleifen mit SAFIDENT – Separierfolien
Das Auffinden von zentrischen Frühkontakten:

Die SAFIDENT – Okklusions – Separierfolien sind 50 gebündelte, 0,1 mm dicke, Kunststoffstreifen, die zur Diagnostik und zur Einschleiftherapie dienen.

Der Patient wird überstreckt gelagert (Trendlenburgsche Lage).
Nun werden willkürlich 15 Folien zwischen obere und untere Schneidezähne gelegt und der Patient schließt „hinten“.

Sollte jetzt posteriorer Kontakt bestehen, so erhöht man die Folienzahl bis zur Kontaktfreiheit. Der Patient bleibt 10 Minuten so liegen.

In dieser Zeit wird er nach Gefühl die Zahl der Separierfolien noch weiter erhöhen, wenn er Kontakt auf den Seitenzähnen spürt.

So kann die Muskulatur und der Bandapparat des Kiefergelenkes durch Entspannung den Unterkiefer in eine relativ zentrischere Lage gehen lassen.

Der Patient bleibt in der beschriebenen Lage, der Behandler hält mit einer Hand die Separierfolien (Zahl, wie ermittelt) zwischen die Front und zieht mit der anderen bei geschlossener Zahnreihe Okklusionspapier durch die Seitenzähne. Läuft das Papier zu leicht durch, muss die Separierfolienzahl entsprechend reduziert werden.

Die so markierten Kontakte entsprechen den an den Modellen des Patienten sichtbaren Schliffspuren.

Nach dem Beseitigen der markierten Frühkontakte wird die Separierfolienzahl um 1 Folie reduziert und der Zahnarzt verfährt mit einer Separierfolie weniger wieder genauso (Front auf Separierfolien, Okklusionspapier seitlich durchziehen).

Mit absteigender Separierfolienzahl werden immer neue Frühkontakte erkannt.

Ausführlichere Beschreibung auf Anfrage. Bitte beachten Sie dann auch die Entfernung der lateralen und incisalen Interferenzen ! Nachkontrolle !

Vor dem Aushärten besteht die Möglichkeit, mit einer dünnen Sonde die noch weichen Kunststoffreste aus dem Interdentalraum zu holen. Das geht aber nur, wenn der Zahnarzt auf Kofferdam verzichtet, da er sonst die beschriebenen Überschüsse nicht erreichen kann. Außerdem besteht die Gefahr, mit der Sonde Sulcusfluid an

die keramische Stufe zu transportieren. Damit ist die Aushärtung des Materials verhindert. Darüber hinaus ist leicht eine Blutung mit dem gleichen Effekt auslösbar.
Gerade dieser Interdentalraum ist es aber, der über die Haltbarkeit der Restauration entscheidet.
Hier ist die Übermodellation schwer erkennbar. Die Passgenauigkeit ist nach dem Zementieren nicht mehr zukontrollieren. Man hofft also, diese Ungenauigkeiten mit dem Composit-Zement ausgleichen zu können.

Der ideale Weg, diese Stufe langfristig problemlos zu halten, ist die Entfernung der Überschüsse nach dem Aushärten.

Die Firma SAFIDENT hat in ihrem Programm ein Instrument, mit dem der Behandler sein Ergebnis verbessern kann.

Das AP 10-Instrument (nach Pescarmona) hat die Form einer sehr dünnen Kürette. Damit entfernt der Zahnarzt nach dem Aushärten die eventuell vorhandenen feinen Kunststoff – Fahnen. Der Vorteil der feinen Kürettenschneide ist, dass hiermit feine Grate und Kanten schneidend entfernt werden können.

Diese feinen Arbeitsspitzen sind natürlich bruchgefährdeter als die normalen Kürettenspitzen. Aber die hohe Qualität des Stahls der SAFIDENT-Instrumente macht dieses Risiko klein. Es sei denn, das AP 10 fällt durch unvorsichtige Handhabung zu Boden und die Spitze bekommt einen Knacks.

Anders als im ZM-Artikel vom 16.04.2004 beschrieben, können abgebrochene Arbeitsspitzen nach neuen ISO-Bestimmungen nicht mehr im Werk ausgetauscht werden.

Copyright Dr. B. Rüdel

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